Rug Vitaal Pakket afsluiten

Vul onderstaand formulier in om een Rug Vitaal Pakket af te nemen.

Achternaam *

Voorletters *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Plaatsnaam *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Bankrekeningnummer (IBAN) *

Burgerservicenummer *

Startdatum Rug Vitaal Pakket *

Kies uw pakket *

RVP Small - 7 behandelingen - € 292,50
RVP Basis - 11 behandelingen - € 445,-
RVP Medium - 17 behandelingen - € 665,-
RVP Excellent - 23 behandelingen - € 880,-

Ik ga akkoord met eenmalige betaling via SEPA machtiging *

Datum *

Plaats *

Handtekening *

Ik ga akkoord met de <a href="/over-fysius/algemene-voorwaarden/" target="_blank" style="text-decoration: underline;">algemene voorwaarden</a> *